Em recente artigo escrito para a Dolce Morumbi abordei uma decisão judicial que determinou que um plano de saúde custeasse o tratamento de uma pessoa contra a covid19. Seguindo nesse tema, ou seja, abordando a obrigação do plano de saúde em custear tratamentos e cirurgias, relatarei um recente caso, de atuação do meu escritório, no qual foi obtida decisão liminar, determinando que um plano de saúde pague toda a cirurgia de uma segurada para a redução dos seus seios. Pois bem, após a análise dos médicos (ortopedista e cirurgião plástico) foi sugerido à paciente, mediante a elaboração de laudos técnicos, e que padece de fortes dores na coluna, a realização de cirurgia plástica. Ambos os laudos foram taxativos quanto à necessidade de realizar-se uma cirurgia plástica redutora das mamas, para extirpar as fortíssimas dores que são sentidas diariamente pela paciente. Em resumo, todas essas dores são advindas do sobrepeso dos seios, o que demonstra à absoluta e necessária realização do procedimento cirúrgico, conforme indicação médica que foi anexada à petição inicial. A segurada tentou inúmeros tratamentos fisioterápicos e sem o devido sucesso. Demonstrou-se, ainda, que em 30/03/2021, a paciente/autora requisitou a autorização para a referida cirurgia, o que foi negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o procedimento não possui cobertura pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o que obrigou a autora a buscar o seu direito junto ao Poder Judiciário.

Desse modo, foi proposta ação judicial, na qual foi pleiteada a concessão de medida liminar para que o plano de saúde, em razão da urgência, seja obrigado a autorizar o procedimento cirúrgico – correção de hipertrofia mamária – e, além disso, pague todas as despesas médicas e hospitalares.

Após parecer favorável do Ministério Publico, foi, então, concedida a liminar, cujo trecho segue compilado: “Alegou, em síntese, que a autora vem sofrendo com intensas dores nas costas em função de desvio (escoliose e hipercifose dorsal) na coluna, que segundo os laudos médicos decorrem das proporções anatômicas de seus seios. Que há prescrição médica para a realização de cirurgia plástica para redução do volume mamário a fim de possibilitar a efetividade do tratamento ortopédico necessário. Aduziu que solicitou cobertura do plano de saúde, mas obteve resposta negativa. Juntou documentos fls. 20/40. 2. O Ministério Público apresentou parecer às fls. 44/48, que fica integralmente acolhido. 3. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, aplicando-se ao caso concreto a Súmula 608 do STJ: Súmula 608 -Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No mesmo sentido é de rigor a inversão do ônus da prova nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do mesmo Código de Defesa do Consumidor. 4. A negativa da ré foi alicerçada na ausência de cobertura no rol da ANS, o que, em um juízo de cognição sumária se mostra abusiva, haja vista o teor da Súmula número 102 do TJSP: SÚMULA 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 5. Presentes os requisitos à autorizar a antecipação da tutela uma vez que os documentos de fls. 34, 37, 3 e 40, demonstram a urgência e necessidade do tratamento presto pelos médicos que avaliaram a autora, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 6. Determino à ré o custeio integral do tratamento médico incluindo o procedimento cirúrgico prescrito à Autora, observando-se o quanto requerido pelo Ministério Público às fls. 46, no sentido de observar as regras previstas pelos artigos 4º e 5º da resolução normativa 259 de junho de 2011, e 268 da ANS, ou seja, em hospital e com profissionais de saúde credenciados, ou, ainda, observando-se as regras de reembolso em caso de profissionais não credenciados”.

Em resumo, muitos planos negam os procedimentos, e cabe a cada cidadão buscar o seu direito.